上海金山工廠火災(zāi)，導(dǎo)致8人遇難（包括2名消防員），火災(zāi)調(diào)查報(bào)告公布后，對(duì)消防控制室值班員和與之相關(guān)的3人，都進(jìn)行了刑事責(zé)任追究。那么，該工廠為什么沒能啟動(dòng)自動(dòng)滅火設(shè)施，消防控制室值班員做錯(cuò)了什么，有什么嚴(yán)重后果？

1、建筑情況

起火建筑為勝瑞公司主廠房，4層鋼混結(jié)構(gòu)，南北長141米，東西寬80米，高23.9米，建筑面積41538平方米。主廠房按功能分為生產(chǎn)區(qū)和辦公區(qū)，獨(dú)立設(shè)置防火分區(qū)。一樓主要為陽極氧化車間，其北側(cè)為注塑車間、辦公區(qū)；二樓在陽極氧化車間上方為挑空區(qū)域，其北側(cè)為中轉(zhuǎn)倉庫、辦公區(qū)；三樓為檢驗(yàn)、打包、噴砂、清洗和物流等生產(chǎn)功能區(qū)；四樓主要為清洗、噴砂、檢驗(yàn)等生產(chǎn)功能區(qū)，北側(cè)局部設(shè)夾層，下方為辦公室和食堂，上方為廚房和食堂。

2、消防設(shè)施情況

主廠房的消防用電為二級(jí)負(fù)荷，設(shè)置有:

（1）火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)：除4層夾層外，其余各層設(shè)有感煙探測器、手動(dòng)報(bào)警按鈕和聲光報(bào)警裝置，建筑各層均設(shè)有消防應(yīng)急廣播。

（2）水滅火系統(tǒng)（室內(nèi)消火栓系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)）：建筑各層均設(shè)有室內(nèi)消火栓，屋頂設(shè)有18噸的消防水箱，建筑2-4層設(shè)有預(yù)作用自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)。

（3）排煙系統(tǒng)：除4層夾層采用自然排煙外，其余樓層均采用機(jī)械排煙系統(tǒng)，設(shè)有21臺(tái)排煙風(fēng)機(jī)。

（4）其它消防設(shè)施和器材：整棟建筑配置有滅火器、消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志。

3、火災(zāi)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過及單位處置情況

（1）監(jiān)控錄像顯示的情況。13時(shí)25分38秒，（一樓）自動(dòng)退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗出現(xiàn)火光；13時(shí)27分13秒，明火從自動(dòng)退鍍線圍護(hù)擋板內(nèi)竄出；13時(shí)28分24秒，陽極1線員工李鵬透過流水線圍護(hù)觀察窗發(fā)現(xiàn)北側(cè)自動(dòng)退鍍線內(nèi)發(fā)生燃燒，并用手指向自動(dòng)退鍍線中部。

（2）起火現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)及滅火報(bào)警情況。13時(shí)27分許，員工寧志龍（火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人）在陽極氧化車間途經(jīng)手動(dòng)打樣線南側(cè)物流通道時(shí)，發(fā)現(xiàn)手動(dòng)打樣線與陽極1線之間的自動(dòng)退鍍線中間位置有明火，遂趕至西側(cè)自動(dòng)化上下掛區(qū)域通知在此處作業(yè)的人員“退鍍線處起火了”。員工孫偉偉、李彬等人聞?dòng)嵑?，到附近消火栓箱處取滅火器、鋪設(shè)消防水帶出水，實(shí)施滅火，但發(fā)現(xiàn)火勢較大，無法撲滅，便一邊呼喊“著火了”，一邊逃生疏散。期間，孫偉偉按下車間內(nèi)手動(dòng)報(bào)警按鈕，并撥打119報(bào)警，為第一報(bào)警人，119接警時(shí)間為13時(shí)29分28秒。

（3）疏散情況。同時(shí)，車間內(nèi)各生產(chǎn)班組通過內(nèi)部電話和口頭告知等方式通知車間起火消息，人員開始陸續(xù)疏散。勝瑞公司員工唐波經(jīng)過久奈公司作業(yè)人員的作業(yè)點(diǎn)，告知起火情況。監(jiān)控錄像顯示，久奈公司4名人員未作出疏散反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常后仍在作業(yè)點(diǎn)附近徘徊，直至濃煙完全遮蔽監(jiān)控探頭。三樓斷電、充煙后，4名被困人員通過對(duì)講機(jī)向余向紅求救。

（4）火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)接警情況。勝瑞公司廠區(qū)消防控制主機(jī)最早反饋報(bào)警信號(hào)的時(shí)間為13時(shí)29分，顯示部位為“1層南區(qū)手動(dòng)按鈕火警”；同時(shí)，上海FAS中心（城市遠(yuǎn)程火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)）監(jiān)測到該公司上報(bào)第一條火警時(shí)間為13時(shí)29分16秒。

（5）消防控制室值班員的操作情況。值班人員王麗敏隨即用手機(jī)拍攝報(bào)警主機(jī)畫面，并通過微信向環(huán)安部龍彬圣報(bào)告；期間，控制主機(jī)持續(xù)報(bào)警，但消防控制室值班人員王年普僅操作了控制主機(jī)的消音按鈕，未將火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警控制主機(jī)由手動(dòng)狀態(tài)切換至自動(dòng)狀態(tài)，也未撥打119報(bào)警。

（6）環(huán)安部龍彬圣應(yīng)對(duì)情況。龍彬圣接到報(bào)告后，趕到廠區(qū)啟動(dòng)了主廠房一樓、三樓排煙系統(tǒng)。

（7）電工操作情況。13時(shí)45分，電工孟祥奇、甄博文切斷了主廠房除應(yīng)急照明外的各路電源。

4、自動(dòng)滅火設(shè)施為何沒有啟動(dòng)？

（1）在起火前期的至少3分多鐘，沒有接到火災(zāi)報(bào)警。監(jiān)控發(fā)現(xiàn)火光的時(shí)間是13時(shí)25分38秒，消防控制室接到的第一個(gè)報(bào)警時(shí)間是13時(shí)29分，是現(xiàn)場員工孫偉偉的手動(dòng)報(bào)警按鈕報(bào)警，并非感煙探測器報(bào)警。那么問題來了，感煙探測器為何沒有報(bào)警呢？是現(xiàn)場員工為了吸煙方便把探測器給遮擋了，還是現(xiàn)場就沒有感煙探測器，還是燃燒沒有冒煙？可能性大的是現(xiàn)場是陽極氧化設(shè)備，其上部是挑空區(qū)，因此沒有設(shè)感煙探測器，或雖然設(shè)了但位置太高，未能探測到火災(zāi)（未能感煙，因此這個(gè)位置也是部分員工偷偷吸煙的合適地方）。

（2）消防控制室何時(shí)收到第二個(gè)火警信號(hào)，值班員是否確認(rèn)發(fā)生了火災(zāi)？在接到手報(bào)信號(hào)后，值班員向環(huán)安部領(lǐng)導(dǎo)作出匯報(bào)。那么，其后火災(zāi)報(bào)警控制器收到的火警信號(hào)是什么時(shí)間？在調(diào)查報(bào)告里面沒有說明，值班員有沒有確認(rèn)是真的發(fā)生了火災(zāi)，是怎么確認(rèn)的（通過監(jiān)控，還是通過對(duì)講機(jī)等），什么時(shí)間確認(rèn)的？這些目前還不清楚。之所以有這個(gè)問題，是因?yàn)橹挥惺盏?個(gè)火警信號(hào)，把系統(tǒng)打在自動(dòng)才有意義，才能開始滅火系統(tǒng)管道的充水，才能啟動(dòng)消防廣播等設(shè)備，而值班員人工確認(rèn)火災(zāi)發(fā)生后，可以進(jìn)行手動(dòng)操作，比如主動(dòng)打開消防廣播播音。

（3）電工操作是否切斷了消防電源？在消防控制室接到手動(dòng)火災(zāi)報(bào)警按鈕報(bào)警15分鐘后，13時(shí)45分，電工將電源切斷。那么，切的是哪個(gè)電源，是否包括消防電源？這個(gè)問題在調(diào)查報(bào)告中沒有明確，但是挺關(guān)鍵，如果是電工誤切了消防電源，則該時(shí)間點(diǎn)之后的消防控制室操作都將失去作用，包括廠房內(nèi)部消火栓也將失去水源（消火栓泵停轉(zhuǎn)），排煙機(jī)不再排煙，現(xiàn)場滅火控火能力喪失，對(duì)被困人員危害極大。

（4）初步分析結(jié)論一，自動(dòng)滅火系統(tǒng)未能啟動(dòng)的原因。該單位配的是預(yù)作用自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，這種系統(tǒng)是配置在嚴(yán)禁管道漏水、嚴(yán)禁噴頭誤噴場所的（應(yīng)該是該廠房設(shè)備或生產(chǎn)工藝是忌水的），因此，平時(shí)管道里是沒水的，管道里是空的或者只有低壓空氣或氮?dú)?。它的基本工作原理是：?dāng)系統(tǒng)打在自動(dòng)狀態(tài)，接收到2個(gè)火警信號(hào)后啟動(dòng)預(yù)作用閥、聯(lián)鎖啟動(dòng)噴淋泵給管道充水，之后，當(dāng)閉式噴頭受火烤或遇煙氣高溫，溫度達(dá)到規(guī)定值時(shí)破裂噴水滅火。因此，未能啟動(dòng)的原因：一是該系統(tǒng)平時(shí)就是打在手動(dòng)狀態(tài)的，怕管道漏水或誤噴。本次火災(zāi)發(fā)生之后，并沒明確什么時(shí)間接到第二個(gè)火警信號(hào)，值班員不能僅憑手動(dòng)按鈕報(bào)警（有可能是員工誤觸）就確認(rèn)是火災(zāi)，因此未打在自動(dòng)狀態(tài)（即使打在自動(dòng)狀態(tài)，沒有第二個(gè)火警信號(hào)也不可能啟動(dòng)）；二是后來（13時(shí)45分之前，假設(shè)）知道發(fā)生火災(zāi)了，本人不會(huì)操作或未得到領(lǐng)導(dǎo)指令，未打在自動(dòng)狀態(tài)；三是由于消防電源切斷，后期打在自動(dòng)狀態(tài)也無法啟動(dòng)（噴淋泵）了。

（5）初步分析結(jié)論二，自動(dòng)滅火系統(tǒng)無法發(fā)揮作用。本次火災(zāi)發(fā)生在一樓，但是調(diào)查報(bào)告說的是在2-4樓安裝了預(yù)作用自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，也就是說一樓沒有自動(dòng)滅火系統(tǒng)。在火災(zāi)初期，設(shè)在2-4樓的自動(dòng)滅火系統(tǒng)無法動(dòng)作（火災(zāi)和煙氣沒有蔓延到二樓，噴頭也接觸不到高溫），就是打了自動(dòng)，管道里充上了水，噴頭又不在一樓，是沒辦法發(fā)揮作用的。等一樓的火燒大，到猛烈階段，燃燒物這么多（調(diào)查報(bào)告說：據(jù)估算，一樓陽極氧化車間內(nèi)PP和PVC材料的總質(zhì)量達(dá)190噸左右），熱值那么大，自動(dòng)噴水系統(tǒng)幾乎就成了無用之物。

綜上，消防控制室值班員確實(shí)存在操作不當(dāng)?shù)膯栴}：一是沒有打119電話，二是沒有打自動(dòng)。但這兩條是否導(dǎo)致了實(shí)質(zhì)性的后果？我們分析一下：119電話孫偉偉已經(jīng)打了，在發(fā)現(xiàn)火災(zāi)按了手動(dòng)報(bào)警按鈕之后就打了，是及時(shí)的，并沒有耽誤報(bào)警；沒打自動(dòng)，根據(jù)結(jié)論二，打了自動(dòng)也沒有什么作用，并沒有因此影響滅火。這兩方面，實(shí)質(zhì)性的后果沒有。由于未打自動(dòng)，火災(zāi)應(yīng)急廣播沒有播報(bào)，三樓4人沒聽到疏散指令，但調(diào)查報(bào)告中有說唐波已告知三樓現(xiàn)場的4人，4人卻沒有立即疏散，因此這個(gè)沒疏散的后果是多因的。

此外，在服務(wù)合同上，對(duì)消防控制室值班員的職責(zé)是這樣規(guī)定的：“乙方提供持建（構(gòu)）筑物消防員證書之保安執(zhí)勤人員兼崗工作內(nèi)容為：火災(zāi)報(bào)警主機(jī)上的異常信息即刻反饋給廠區(qū)指定負(fù)責(zé)人（如：環(huán)安稽核員/現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)人/119聯(lián)網(wǎng)值班中心等），記錄相關(guān)信息在登記表上，每月參加一次甲方組織的消防訓(xùn)練”。照此說來，值班員已經(jīng)將信息反饋給環(huán)安部龍彬圣，履行了合同職責(zé)。

總之，本次火災(zāi)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，消防控制室值班員確實(shí)做錯(cuò)不少事情，是有責(zé)任的，但具體有多大責(zé)任，還得經(jīng)后續(xù)調(diào)查才能進(jìn)一步確認(rèn)。

從長遠(yuǎn)來看，有兩點(diǎn)需要考慮：

1、如何防止發(fā)生火災(zāi)時(shí)將消防電源切斷？

2、在消防電源切斷之后，后期如何進(jìn)行補(bǔ)救性恢復(fù)？